Grüne Felder sind nur vom Finanzamt auszufüllen.           2010
  12 Nummer       Zeitr. 11 Steuernummer   10 97 Vorg. Fallgruppe  
                                    Eingangsstempel
  Austrittserklärung      
  An das Finanzamt                                    
  Steuernummer       bei Wohnsitzwechsel: bisheriges Finanzamt    Ich rechne mit Antragsstattgabe
  99 10 Allgemeine Angaben       Telefonische Rückfragen tagsüber unter Nr. 68 Ordnungsmerkmal des Vorjahrs
  Steuerpflichtige Person                                  
  Zeile            2 11   69 Anschrift
                                               
    13 Vorname 14 Titel des Steuerpflichtigen
  3        
                                               
    72     Tag Monat Jahr Religion Ausgeübter Beruf Anrede Steuer-   Post-
  4 Geburtsdatum         10   pflichtiger 40 empfänger
                                             
    22 Straße und Hausnummer      
  5        
                                                 
    20 Postleitzahl, derzeitiger Wohnort      
  6          
                                                 
  7   Bankverbindung   Bitte stets angeben!                
    31 Kontonummer   Bankleitzahl 99 17          
  8       30    
                                           
  9 34 Geldinstitut (Zweigstelle) und Ort 10 Art der Steuerfestsetzung
                                               
      Kontoinhaber       Name (im Fall der Abtretung bitte amtlichen Abtretungsvordruck beifügen) 11 Alter 12 Religion  
  10     Steuerpfl. 32      
                                             
  11   Der Austrittsbescheid soll nicht mir zugesandt werden, sondern                
  12 41 Name 74   Veran-       lagungsart 18 Gültigkeit
                                         
  13 42 Vorname 83   Bescheid-  anschrift 23 Einspruch
                                         
  14 43 Straße und Hausnummer oder Postfach 75   zusätzliche  Bescheide      
                                         
    45 Postleitzahl, Wohnort                
  15          
                                                 
  16   Begründung für den Austrittswunsch               Daten geprüft am (Datum/Nz)
    Ich habe schon einmal Steuern bezahlt und es hat mir nicht gefallen. Der entsprechende Zahlungsnachweis ist in der Anlage beigefügt und erläutert.   Bescheid zur Post am (Datum/Nz)
  17     38
    Ich bin verheiratet und mein Partner macht zuviel Sonderausgaben. Außerdem ist er eine außergewöhnliche Belastung und behindert mich körperlich.   Belege zurückgesandt (Datum/Nz)
  18     39
    Der Bundesfinanzminister war mit mir im gleichen Kindergarten, ich kenne einen persönlichen Freund des Bundeskanzlers und mehr als drei Finanzbeamten.   Daten an BILD-Zeitung (Datum/Nz)
  19     98
      Unterschrift Die mit der Austrittserklärung angeforderten Daten werden aufgrund § 149f der Abgabenordnung, § 26 f des Einkommen-
20       steuergesetzes und der §§ 83 bis 97 der Steueraustrittsverordnung der Bundesrepublik Deutschland erhoben.    
  Ich versichere, dass ich die Angaben in diesem Vordruck und den Anlagen wahrheitsgemäß nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe.    
21 Mir ist bekannt, daß meine Angaben jederzeit ohne meine Genehmigung überall veröffentlicht werden dürfen.    
22 Bei der Anfertigung dieser Erklärung hat mitgewirkt:
  23                          
  Datum, Unterschrift    
24 Anträge/Steuererklärungen sind eigenhändig zu unterschreiben.    
                                                 
  ESt 9 ZS - Austrittserklärung für unbeschränkt Steuerpflichtige -  
  Verfasser vermutlich Karlheinz Heß, Frankfurt